Gesundheit von A bis Z: Pflegeversicherung (gesetzliche)

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Gesundheit von A bis Z: Pflegeversicherung (gesetzliche).

Seit dem 1. Januar 1995 wurde die Pflegeversicherung als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eingerichtet. Es gilt der Grundsatz:Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, gehört der sozialen Pflegeversicherung an. Privat Krankenversicherte mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen mussten ab 1. Januar 1995 eine private Pflegeversicherung abschließen.

Die Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung werden durch Beiträge finanziert. Die Beitragshöhe richtet sich nach dem Einkommen. Dabei gelten die Beitragsbemessungsgrenzen der Krankenversicherung.

Der Beitragssatz liegt bei 1,7 Prozent, kinderlose Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung unter 65 Jahren zahlen ab 1. 1. 2005 einen Beitragszuschlag von 0,25 Prozentpunkten.

Wer als Beschäftigter freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, erhält von seinem Arbeitgeber als Beitragszuschuss die Hälfte des Beitrages, den er aus dem Arbeitsentgelt zur sozialen Pflegeversicherung zahlen muss (mit Ausnahme des Beitragszuschlags). Einen Beitragszuschuss in gleicher Höhe erhalten auch die Beschäftigten, die in der privaten Pflegeversicherung pflichtversichert sind.

Unterhaltsberechtigte Kinder und Ehegatten sind im Rahmen der Familienversicherung beitragsfrei mitversichert, wenn ihr monatliches Gesamteinkommen höchstens 325 Euro beträgt.

Bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Eingliederungsgeld, Eingliederungshilfe für Spätaussiedler, Unterhaltsgeld und Altersübergangsgeld werden die Beiträge von der Bundesanstalt für Arbeit übernommen.

Beamtinnen und Beamte, die im Pflegefall auch Anspruch auf Beihilfeleistungen haben, zahlen nicht mehr als die Hälfte dieser Höchstbeiträge. Die Beiträge gelten einheitlich für Männer und Frauen. Kinder sind wie in der sozialen Pflegeversicherung beitragsfrei mitversichert. Bei der Versicherungspflicht der Pflegeversicherung gelten die für die Krankenversicherung geregelten Voraussetzungen.

Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung haben die Möglichkeit, sich von der Versicherungspflicht zu befreien. Dem Antrag muss ein Nachweis eines gleichwertigen Vertrages bei einem privaten Pflegeversicherungsunternehmen beigefügt werden.

Sollten privat Krankenversicherte später einmal in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig werden, können sie den privaten Vertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen.

Die private Pflegeversicherung muss gewährleisten, dass ihre Leistungen denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Für Familien und ältere Versicherte muss die private Pflegeversicherung angemessene Bedingungen und Prämien anbieten.

Auch Beamtinnen und Beamte sind verpflichtet, eine private Pflegeversicherung abzuschließen – es sei denn, sie gehören der gesetzlichen Krankenversicherung an. Dabei handelt es sich um eine Restkostenversicherung, die die Beihilfe ergänzt.

Pflegebedürftigkeit

Wer bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen (siehe Kasten auf Seite 84) des täglichen Lebens dauerhaft, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße auf Hilfe angewiesen ist, gilt als pflegebedürftig. Der Hilfebedarf erstreckt sich auf die

• Körperpflege
• die Ernährung
• die Mobilität
• und hauswirtschaftliche Versorgung.

Die Hilfeleistung besteht darin, einen anderen Menschen im Ablauf des täglichen Lebens zu unterstützen, die Verrichtungen ganz oder teilweise zu übernehmen oder ihn dabei zu beaufsichtigen und anzuleiten.

Hinweis: Als gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens gelten beispielsweise:

• Im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, das Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
• im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
• im Bereich der Mobilität das selbstständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
• im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen,Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Für die Leistungsgewährung sind pflegebedürftige Personen einer von drei Pflegestufen zuzuordnen:

Pflegestufe I

Erheblich pflegebedürftig: Die zu pflegende Person benötigt mindestens einmal am Tag Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Pflegestufe II

Schwer pflegebedürftig: Die zu pflegende Person benötigt mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Pflegestufe III

Schwerstpflegebedürftig: Die zu pflegende Person benötigt täglich rund um die Uhr, auch nachts, Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

 

Die Zuordnung pflegebedürftiger Kinder richtet sich danach, wie viel zusätzliche Hilfe gegenüber einem gleichaltrigen gesunden Kind benötigt wird. Ob und in welchem Umfang ein Mensch pflegebedürftig ist, wird im Rahmen einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung festgestellt. Hierzu führt dieser eine Untersuchung des Pflegebedürftigen in dessen Wohnbereich durch.

Leistungsumfang

Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich nach der Pflegestufe und danach, ob jemand ambulant oder stationär gepflegt werden muss. Dabei gelten zwei Grundsätze:

• "Prävention (Vorsorge) und Rehabilitation (Wiederherstellung der Gesundheit) vor Pflege"
• und „ambulante Pflege vor stationärer Pflege".

Die Pflegeversicherung gewährt Leistungen bei häuslicher Pflege seit 1. April 1995, bei dauernder Pflege im Heim seit 1. Juli 1996.

Die häusliche Pflege hat Vorrang vor einer stationären Unterbringung. Aus diesem Grund legt das Gesetz seinen Schwerpunkt auf die Leistungen, die die Bedingungen für die häusliche Pflege verbessern und die Pflegenden entlasten. Die Höhe der häuslichen Pflegeleistungen richtet sich nach der jeweiligen Pflegestufe (siehe Tabelle). In der sozialen Pflegeversicherung steht dem Pflegebedürftigen ein Wahlrecht zwischen der Sachleistung (Pflegeeinsätze durch einen Vertragspartner der Pflegekasse, z. B. Sozialstation) und der Geldleistung (für eine selbstbeschaffte Pflegekraft, mit der der Pflegebedürftige die erforderliche Pflege in geeigneter Weise selbst sicherstellt, z. B. Angehörige) zu. Auch eine Kombination von Sach- und Geldleistungen ist möglich.

Leistungen bei häuslicher Pflege	Stufe I	Stufe II	Stufe III
Pflegegeld monatlich	205 Euro	410 Euro	665 Euro
Pflegesachleistungen monatlich bis zu in besonderen Härtefällen bis zu	384 Euro -	921 Euro -	1.432 Euro 1.918 Euro
Urlaubs- und Verhinderungspflege für bis zu vier Wochen im Jahr (Voraussetzung: vorherige 12-monatige Pflege) a) bei erwerbsmäßiger Verhinderungspflicht bis zu b) bei Pflege durch Familienangehörige und sonstige nicht erwerbsmäßig tätige Personen	1.432 Euro 205 Euro	1.432 Euro 410 Euro	1.918 Euro 665 Euro
ggf. bei nachgewiesenen Aufwendungen der Pflegeperson bis zu	1.432 Euro	1.432 Euro	1.432 Euro
Tages- und Nachtpflege in einer teilstationären Vertragseinrichtung monatlich bis zu	384 Euro	921 Euro	1.432 Euro
Kurzzeitpflege für bis zu vier Wochen  im Jahr in einer vollstationären Einrichtung bis zu	1.432 Euro	1.432 Euro	1.432 Euro

 

Weitere Leistungen der Pflegeversicherung sind:

• Pflegehilfsmittel (z. B. Pflegebett),
• Zuschüsse zum pflegebedingten Umbau der Wohnung bis zu 2.557 Euro je Maßnahme unter Berücksichtigung eines angemessenen Eigenanteils, wenn andere Finanzierungsmöglichkeiten ausscheiden,
• unentgeltliche Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen.

Versicherte mit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge erhalten, wenn sie in der sozialen Pflegeversicherung versichert sind, die jeweils zustehenden Leistungen nur zur Hälfte. Deshalb halbiert sich für sie der zu zahlende Beitrag. Privat pflegeversicherte Beamtinnen und Beamte erhalten alle genannten Leistungen entsprechend ihrem Beihilfeanspruch anteilig von ihrer privaten Pflegeversicherung.

Urlaubs-Pflegevertretung

Wenn die Pflegeperson, die einen Menschen ambulant pflegt, verreist oder aus anderen Gründen verhindert ist, hat der Pflegebedürftige einen Anspruch auf eine Vertretung, und zwar bis zu vier Wochen im Gesamtwert von bis zu 1.432 Euro im Jahr. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der ersten Inanspruchnahme dieser Leistung schon mindestens zwölf Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.

Teilstationäre- und Kurzzeitpflege

Wenn die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt wird, kann der Pflegebedürftige teilstationär in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege betreut oder – falls auch dies nicht ausreicht – in eine Kurzzeit-Pflegeeinrichtung aufgenommen werden. Dabei unterstützt die Pflegeversicherung, indem sie bestimmte Beträge übernimmt.

Soziale Sicherung von Pflegepersonen

Wer einen Menschen zu Hause pflegt, nimmt große Belastungen auf sich. Häufig müssen die Pflegenden auf eine eigene Berufstätigkeit ganz oder teilweise verzichten. Deshalb verbessert das Gesetz die soziale Sicherung der Pflegepersonen. Die soziale Pflegeversicherung geht damit über die Maßnahmen hinaus, die mit der Rentenreform 1992 getroffen worden waren.

Wer einen anderen Menschen pflegt und deshalb nicht oder nur bis zu 30 Stunden in der Woche erwerbstätig sein kann, ist künftig in der gesetzlichen Rentenversicherung auf Antrag versicherungspflichtig. Die Beiträge übernimmt die Pflegeversicherung. Die Höhe der Beiträge richtet sich danach, wie schwer die Pflegebedürftigkeit ist und wie viel Zeit die Pflegeperson deshalb für die notwendige Betreuung aufwenden muss. Die Pflegenden genießen darüber hinaus während ihrer Pflegetätigkeit auch den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung.

Als in der Rentenversicherung zu versichernde Pflegeperson gilt jeder, der einen pflegebedürftigen Menschen nicht erwerbsmäßig mindestens 14 Stunden in der Woche in seiner häuslichen Umgebung pflegt.

 

Stationäre Pflege

Bis zu 1.432 Euro monatlich zahlt die Pflegeversicherung für pflegebedingte Aufwendungen, wenn eine stationäre Pflege erforderlich ist. Um Härtefälle zu vermeiden, stehen für Schwerstpflegebedürftige ausnahmsweise bis zu 1.918 Euro monatlich zur Verfügung. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung muss der Versicherte – wie bei der häuslichen Pflege auch – selbst tragen.

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